莫名腹痛的女孩：三问三答

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患者为十几岁的女孩，既往体健，此次因腹痛、恶心和疲乏入儿科急诊。腹痛始于4个月前，严重度和频率逐渐上升，近一个月来每天发生，导致患者3周不能上学，也无法参加其他活动。止痛药效果欠佳。多次诊断性检查未见明显异常，包括血便常规、肝肾胰腺功能、尿沉渣分析、腹部超声等。患者历经多次躯体评估，仍无明确诊断。

女孩报告脐周存在钝性不适，无发热、呕吐、粪便形状改变、体重下降、夜间疼痛及睡眠问题。考虑到患者近一个月病情不断加重，药物疗效不佳，且始终未得到确诊，其父母担心患者是否罹患了某种严重疾病。查体时，患者的状况似乎良好，生命体征、心肺及腹部检查未见异常，但患者将其疼痛严重度描述为8分（最高10分）。

问题一：患者最可能的诊断是什么？

躯体症状障碍（Somatic symptom disorder, F45.1）：患者主观报告一个或多个躯体症状，为此感到痛苦，并对日常功能造成了破坏；或存在与躯体症状不成比例的观念、感觉及行为。

解读

若躯体症状相关的精神痛苦过于严重，以至于对日常生活及功能造成了破坏性影响（如长期旷工或缺课，与朋友相处时间减少），这一状况即被定义为躯体症状障碍，无论其病因是器质性还是功能性。躯体症状在儿童及青少年中较为常见，患病率约为10%，女孩发病率更高，且随年龄增加而愈发多见。

针对儿童诊断躯体症状障碍时，其症状需持续多长时间目前尚无定论，但儿童需要不同于成人的诊断标准。对于成人而言，症状应至少持续6个月。在本文作者看来，在人生的重要发展阶段出现回避学校、社交退缩及日常生活损害，可能对个体造成严重损害，为了诊断而等待6个月过于漫长。作者认为，对于儿童和青少年而言，一个月已经具有显著意义。

疼痛是躯体障碍儿童患者最常见的症状，头部和腹部则是重灾区。躯体症状与很多因素有关，包括学业压力、霸凌和虐待、现患躯体疾病、身处高成就或功能紊乱的家庭等。包括焦虑抑郁在内的精神科共病同样与躯体障碍相关，既可能是病因，也可能是独立共病，须加以厘清。

躯体症状障碍的一个鉴别诊断为“施加于他人的做作性障碍”，即代理孟乔森综合征。需要加以怀疑的信号包括父母不恰当地支持、鼓励或感谢针对其子女的医学检查，以及对诊断持顽固的拒绝态度。患者本人也可能出现上述表现。

问题二：哪些临床信息可支持这一诊断？

进行性加重的社交退缩及缺课；症状持续存在但很“低调”；体格、影像学及生化检查未及显著异常。

解读

患者存在腹痛、恶心及疲乏，且已持续4个月之久；若存在器质性病因，那么实验室检查结果异常及体重下降应得以显现。缺课及不再从事兴趣爱好是青少年躯体症状障碍患者常见的行为模式。并且，尽管持续加重，但患者的腹痛较为“低调”：疼痛位于脐周区，夜间未被疼醒，也不伴有发热、腹泻、血便、胆汁性呕吐或体重下降。

问题三：此种情况应如何干预？

就诊断向患者解释。避免采取进一步躯体检查，而是寻找能找到的应激源。考虑由儿童青少年精神科医师开展一次心理健康教育，与全科医师沟通该病转归。鼓励患者尽可能早地回归校园及社交生活。

解读

与其列出一串莫须有的猜测，直截了当地给出一个阳性诊断对患者而言更有意义。躯体症状障碍有明确的诊断标准，必须（must）向患者解释；如有可能，也应向患者的父母解释。然而，这一过程须谨慎。对于一些个体及其家人而言，症状存在心理因素可能难以接受或理解。一些人会继续锲而不舍地寻找器质性原因，或者不同于躯体症状障碍的解释。一旦存在这些行为，做作性障碍则应加以怀疑，以保护患者。持续寻找潜在病因可能得不偿失，进一步损害日常生活，也不可能让患者及其家人心里真正踏实。与此形成对比的是，一个阳性诊断反而可以解释患者为何无需进一步检查。

与患者沟通，他/她并未罹患什么不治之症，但不要否认患者主观报告的症状。一旦患者理解了诊断，则尝试不同的沟通及治疗策略。应与患者的全科医师保持沟通。某些情况下，单纯的解释即可让患者回归日常生活，但通常情况下需要一个过程。若有必要（如患者需要短期入院治疗），可以请求儿童青少年精神科医生支援。

文献索引：Minute M, et al. An adolescent with disabling abdominal pain. BMJ 2016;355:i6101 doi: 10.1136/bmj.i6101

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