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根据DSM-5,疾病焦虑障碍(Illnessanxietydisorder,IAD)患者存在患有或获得某种严重疾病的先占观念,对健康状况存在明显的焦虑,并有过度的与健康相关的行为。IAD可分为寻求服务型与回避服务型两类,前者常因疑病焦虑频繁就医或接受检查及医疗操作,进而造成医疗资源的浪费。
大多数有疑病症的个体目前被归类为躯体症状障碍,少数应被诊断为IAD。两者的区别在于,前者存在显著的躯体症状,而后者的躯体症状往往不存在或相当轻微,对患者构成困扰的主要是对患病的担忧。
近期发布于《CaseReportsinPsychiatry》的一篇文章中,沙特阿拉伯国王大学的AlmalkiM等报告了一例IAD病例:患者在近25年间不断就诊,共计花费了178,200美元之巨。5年前,一名家庭医生采取一系列行动,成功地终结了这一状况。病例报告如下:
病例简介
患者男,73岁,25年前开始不断就诊于作者所在医院。患者担心自己患有癌症,将不久于人世。医生对其进行了详细的医学评估以排除癌症,病史、体格检查、放射学检查、病理学检查结果均为阴性,但患者拒绝接受,仍坚持自己患有癌症。患者反复就诊于该医院各科,看过很多医生,但始终对结论不满意。
终于,一名医生将该患者的情况反映至医疗合格部(thedepartmentofmedicaleligibility)。该部门决定暂时将患者的病历“扣押”在精神科,取消患者于其他科室就诊的权限,以促使其接受完整的心理及社会评估。患者起初很不高兴,但最终还是不得不去。结果显示,患者存在严重疾病相关的先占观念,持续存在6个月以上,显著影响正常生活,且症状与精神分裂症及心境障碍无关。
尽管患者强烈拒绝接受,但医生还是做出了IAD的诊断。家庭及社会史提示,患者的社会经济状况低下。进一步探讨家族史,患者的其中两个女儿曾报告类似症状,提示该病的遗传素因。明确诊断后,医生如约解禁了患者的就诊权限。
过度求医
近25年中,患者每周求医数次,主诉五花八门。具体情况是,患者不断要求进行特定的实验室和影像学检查,甚至成功说服多位医生为其进行活检。
事实上,该医疗机构的医生并非不作为:他们采用了不同的交谈咨商技术,还应用了生物心理社会模式,以帮助患者克服焦虑,但始终未能成功。还有报告称,该患者即便在同类患者中也显得尤其难以说服。遗憾的是,目前尚无针对此类患者的医疗机构指南,所有医生只能屈从于患者的主诉,并满足其全部要求。
25年里,患者用于医疗的开支总计178,200美元。患者所接受的检查包括腹部及骨盆CT(18次),胸部CT(11次)、头颅CT(7次)、胸部MRI(4次)、腰椎MRI(6次),以及各种实验室检查,如甲状旁腺激素、全血细胞计数、肾小球滤过率、冠状动脉风险评估、25-OH维生素D、促甲状腺激素、前列腺特异性抗原、游离T4水平等。患者还接受了若干组织活检,如肾活检、前列腺活检、胃活检等。
患者不仅造成了资源及时间的大量浪费,同时通过操纵及误导医务人员跨越了医院为其设置的种种障碍。另外,他还将目光投向了小大夫们,不断扰乱后者的工作秩序,甚至威胁要打官司。
迎刃而解
5年前,一名经验丰富的执业家庭医生震惊于患者的就诊病历,决定采取一系列行动:
▲获得家庭医学部批准后,该医生首先限制了患者的就诊途径,规定患者仅可就诊于一家诊所,并亲自为他指定了医生;
▲随后,医生与该患者基于信任和诚信建立了强有力的同盟关系;
▲经协商,患者终于同意接受每次90分钟、共计6次的认知行为治疗(CBT);
▲医生还建议患者制定睡眠时间表,保证健康的饮食习惯,定期锻炼,参与社会活动,远离应激源如上网搜索症状,以及健康类电视节目及期刊等。
▲此后,医生与患者达成协议,规定患者每三个月找医生体检一次,其他时间不再去打扰医疗机构。
新规定实施5年后,患者仍坚持随访,偶尔仍会打破约定,在定期随访外求医。然而从总体上看,患者的就诊次数大幅减少,导致医疗花费显著下降;此外,医生与该患者争执及“过滤”其医疗要求所花费的时间也显著减少。在CBT及相关健康宣教的帮助下,患者的IAD症状得到了显著缓解。
启示
在躯体症状并不突出的情况下,本例患者共进行了超过30次CT及10次以上MRI检查,花费了超过17万美元。据估计,躯体化及疑病相关的医疗行为约占总医疗预算的10~20%,无论对患者自身还是医疗资源都造成了严重的浪费和负担。对于患者而言,频繁暴露于放射性及有创检查升高了患病风险;对于医务人员而言,此类患者严重消耗了工作时间及精力,加重了职业耗竭。
该病例囊括了IAD的整个病程,特别是患者最后5年的经历颇具启发性。家庭医生采取了一系列措施,成功引导患者基本回归正常。通过6次90分钟的CBT,以及生活方式的调整,患者的疑病信念显著改善。值得注意的是,IAD是一种慢性疾病,CBT也应在随访中持续跟进,以巩固疗效。
文献索引:AlmalkiM,etal.ARecommendationfortheManagementofIllnessAnxietyDisorderPatientsAbusingtheHealthCareSystem.CaseReportsinPsychiatry.Volume2016(2016),ArticleID6073598,http://dx.doi.org/10.1155/2016/6073598
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