治疗精神病为何不能拖——了解精神病未治疗时间（DUP）

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　　作者：JoseM.Rubio,MD,ChristophU.Correll,MD

　　精神病未治疗时间（DUP）指精神病患者自起病至开始治疗的时间间隔。早在三十多年之前，人们就已经发现，初发精神病DUP较长者的转归更差。这一发现在日后不断得到复制。美国国立精神卫生研究院（NIMH）资助的RAISE-ETP研究显示，来自美国21个州、共34个社区的精神病患者的中位DUP为74周，DUP影响着患者对协同治疗的应答水平。

　　考虑到DUP被视为转归预测因素已有30多年，目前18个月的中位DUP看起来并不和谐。无论如何，自精神病性症状出现至接受循证学治疗的时间间隔应尽可能缩短，以减轻患者的症状负担及风险。

　　DUP的评估及分布

　　准确界定DUP颇有难度：患者最初的精神病性体验千差万别且缺乏特异性，可能处于从无病至有病的谱系之中，临床表现的阳性预测值很低，难以就疾病分类学进行回顾性的判断。另外，何时算“开始治疗”也缺乏一致意见，从首次于精神科就诊到首次接受足量抗精神病药治疗。并且，获取患者疾病信息的方法差异很大，也可能导致不同的结果。上述标准及方法学的差异可解释不同研究中DUP的异质性。

　　然而总体而言，DUP的评分者间信度较为理想。因此，尽管不同研究中对DUP的不同定义可能对研究间的比较造成干扰，但在同一项研究中，DUP则相对可靠。

　　与之类似，不同患者的DUP差别同样很大，分布呈现强右偏，个别患者的DUP可能非常长。因此，中位DUP更适用于描述DUP分布；但平均DUP也很常用，尤其是在meta分析中，因为不同研究中的DUP平均值更容易汇总分析。

　　DUP的特征及相关因素

　　相比于一般人群中发病率更高的精神障碍，初发精神病（FEP）缺乏具有代表性的DUP流行病学数据。事实上，大部分相关数据主要来自临床研究，而RAISE-ETP则具有较好的外部效度。RAISE-ETP研究中，DUP长于中位值的患者阳性及总体症状更重，共病物质滥用的比例更高，入组前住院治疗的比例更低，而社会人口学变量则无显著相关性。对于住院FEP患者而言，DUP更长者的基线阴性症状更重，自知力及总体功能更差。

　　尽管上述结果具有一定启发性，但针对此课题的系统性知识仍有限，而这些知识可能有助于我们找到高危群体及潜在干预靶点，了解病程随时间和地域的波动性，以及监测缩短DUP手段的效果。RAISE-ETP研究中的DUP范围自1周至1456周不等，提示某些因素对于治疗的延迟可能具有较强的作用，需要对这些因素加以描述。此外，考虑到人们了解DUP主要依赖于临床研究而非流行病学研究，我们也需要标准化的DUP测量及报告手段。

　　DUP的影响

　　荟萃分析结果一致显示，DUP较长者随访期间的精神病理学状况更差；相关系数方面，随访6-12个月时的总体病情为0.28-0.29，而随访1-2年时的总体功能为0.19-0.28，提示轻到中等规模的相关性。即便随访时间≥2年后，荟萃分析仍显示，DUP与总体病情（0.15）及总体转归（0.17）显著相关，提示这一相关性至少在疾病最初几年内持续存在。如果这一相关性为因果关系，那么缩短DUP将具有改变病程轨迹的公共卫生意义。

　　一些观察性研究对潜在的混杂因素进行了探讨。结果显示，疾病早发、阴性症状更多、治疗更晚、病前功能及社会心理支持更差、教育及社会经济地位更低均参与介导了长DUP与转归较差的相关性。然而，在调整混杂因素后，DUP仍是治疗应答较差的独立预测因素。针对使用实验性手段实现DUP缩短的个体，上述发现仍有待进一步确认；另外，DUP较短所带来的下游效应，包括针对精神科治疗更积极的态度及更高的参与度，也需要进一步探索。

　　缩短DUP

　　考虑到DUP的潜在影响，探索缩短DUP的方法具有重要意义。例如，一项meta分析显示，美国开展的研究中，患者与医务工作者的首次接触有大约一半发生于急诊科；事实上，在患者去急诊就诊之前的数月甚至数年内，我们就需要接触到他们。除开展公众教育及减少医疗阻碍外，社交媒体可能是一个颇有前途的窗口：个体精神病的发生发展可能伴随着社交媒体使用情况的改变。已有研究者基于科技手段就这一课题进行了探讨，以试图缩短DUP，但这些研究仍需解决隐私权方面的伦理学冲突，以及找到一致性及特异性的标记物，并借鉴既往其他干预手段的经验。

　　一项研究中，精神卫生扫盲运动结合“接地气”及先发制人的检测团队可有效缩短DUP。例如，斯堪的纳维亚半岛精神病早期治疗及干预（TIPS）研究显示，此类策略可将DUP从16周缩短至5周，而项目一结束，DUP又反跳至15周；新加坡的精神病早期干预项目也呈现类似的结果。然而，澳大利亚及加拿大的两项类似研究均未能获得阳性结果，可能与各国医疗保健系统的内在差异相关。RAISE-ETP研究18个月的中位DUP则提示，我们需要做的还有很多，从信息到钱，再到全社会对精神障碍的态度。

　　结语

　　总而言之，当前的DUP数据并不尽如人意。之所以要努力缩短DUP，原因在于未经治疗的精神症状可带来沉重的负担及巨大的风险，而证据也一致显示，较长的DUP可预测较差的转归。然而，针对DUP的研究受制于临床数据的可靠性，包括外部效度存疑，且研究之间难以进行比较。

　　人们须开发标准化的测量及报告DUP的手段，以促成研究之间的比较及监测缩短DUP手段的效果。当前的干预措施，包括一些基于科技的手段，需借鉴其他群体干预手段的经验。未来的研究仍需进一步澄清缩短DUP能否显著改善转归，或者另一种可能，DUP仅仅是其他驱动转归的临床或生物学因素的“傀儡”指标。

　　文献索引：RubioJM,CorrellCU.DurationandRelevanceofUntreatedPsychiatricDisorders,1sychoticDisorders.JClinPsychiatry2017;78(3):358–359

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