首发精神病：自知力与自杀风险的动态相关性

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　　自杀是精神病性障碍患者的重要死因之一。数据显示，15%-26%的首发精神病性障碍（FEP）患者在首次接受精神科治疗前曾尝试过至少一次自杀，2-5%的患者自杀成功。另有研究显示，37%的FEP患者在基线时曾有过自杀未遂；3年的随访期内，20%的患者曾试图自杀。
　　另一方面，精神病性障碍患者往往存在自知力受损。有观点认为，自知力良好可通过所谓的“消沉综合征”（demoralization syndrome）升高精神分裂症患者的自杀风险：Drake和Cotton指出，当患者认识到自己的病情及其后果时，自杀风险更高。然而，既往自杀未遂史、抑郁症状等混杂因素可能对上述相关性造成影响；并且，也有研究显示自知力较好的患者自杀风险较低，进而形成了“自知力悖论”（insight paradox）。
　　因此，自知力与精神病患者的自杀风险仍有待进一步探讨。
　　研究简介
　　日前，西班牙的一组研究者开展了一项前瞻性队列研究，旨在针对较大的FEP患者样本探讨自知力与自杀行为风险的长期相关性。研究者提出两个假设：（1）自知力与自杀行为的相关性在疾病各个阶段可能有所不同；（2）自知力的纵向变化可能影响患者的自杀风险。研究于8月7日在线发表于Eur Neuropsychopharmacol.
　　研究共入组了397名FEP患者，年龄15-60岁，满足DSM-IV短暂精神病性障碍、精神分裂症样障碍、精神分裂症或分裂情感性障碍诊断标准，既往未接受治疗或接受抗精神病药充分治疗的时间小于6周。其中，270人在基线、1年及3年时接受了简版自知力评定量表（SUMD）测查。该量表评估了以下三个自知力维度，即针对精神疾病的认识、针对是否需要治疗的认识及针对疾病社会后果的认识；基于得分情况，受试者的自知力被分为“良好”（good）和“差”（poor）。自杀行为包括自杀未遂及自杀成功。
　　研究者使用生存分析评估了患者的自杀行为与（1）基线自知力（2）距自杀行为最近的评估时间点的自知力（3）自知力纵向变化趋势的相关性。
　　研究结果
　　一、自知力变化情况
　　270名FEP患者中，58人（21%）在基线、随访1年及3年三个时间点的自知力均良好，另有64人（23%）在上述三个时间点的自知力均差。
　　84人在基线时自知力差，但在之后的随访中有所改善。另有22人在基线时自知力良好，但在之后的随访中较前恶化。42人的自知力呈现连续变化的趋势：22人为良好→差→良好，20人为差→良好→差。
　　二、自杀行为
　　研究入组的397名FEP患者中，有60人（15.1%）在随访期间尝试自杀，其中6人（1.5%）死亡。具体细节可参考Ayesa-Arriola等于2015年先行发表的研究。
　　三、自知力与自杀行为的相关性
　　点击查看原图
　　图1 生存分析：基于与自杀行为最近的评估时间点
　　由上至下为自知力的三个维度：疾病，治疗需要，社会后果
　　（R. Ayesa-Arriola et al. 2018）
　　1. 基线自知力与患者自基线至自杀行为的时间无显著相关性。
　　2. 与自杀行为最近的评估时间点的自知力差与自杀行为风险的升高显著相关。
　　3. 自知力的纵向变化，无论是改善还是恶化，均与自杀行为风险的升高显著相关，尤其是自知力恶化。
　　值得注意的是，相比于无自杀行为的患者，出现自杀行为者基线时的抑郁症状更重（F = 15.429; p < 0.001）。
　　结论
　　作者指出，精神病性障碍患者的自知力是一个动态的概念，而自知力与自杀风险的相关性似乎同样呈现动态变化的趋势；这也可以在一定程度上解释，既往类似研究的结果为何差异巨大。
　　本项研究显示，自知力差似乎会升高精神病性障碍患者的自杀风险，尤其是当自知力水平发生变化时；拥有较好的自知力，如认识到自己患病，需要治疗，以及疾病可能造成不良的社会后果，在随访期内可能是自杀的保护因素。上述发现与所谓的“消沉综合征”存在冲突，但却得到了其他研究的验证。另外，导致患者自知力发生变化的因素有望成为自杀干预的重要靶点，同样值得进一步探讨。
　　总而言之，针对处于病程早期的精神病患者，重复测查自知力不仅可以指导疗效的评估，或许也应视为自杀预防工作的一部分。