怀孕近一年？结合病例谈假孕的诊治

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　　病例

　　X女士，43岁，来自撒哈拉以南的非洲国家，已婚，G4P1，既往罹患特发性高血压及子宫肌瘤，曾多次自发流产。无精神疾病史，从未接受过精神心理科评估。

　　过去11个月内，X女士成为急诊及妇产科医护人员的“老熟人”，原因在于其多次前来就诊，并声称自己怀孕，但ß-hCG及经阴辅助检查结果均为阴性。X女士表示，在持续“几天”感到自己生病之后，她开始相信自己的宫颈黏液栓正在脱落，需要接受急诊评估，准备生产。X女士再次接受ß-hCG及经阴声像图检查，结果仍为阴性。

　　X女士的血压达220/113mmHg，紧急舌下服用卡托普利25mg，收缩压降至194mmHg。治疗团队了解到，X女士在大约2周前停用了降压药，原因在于“不想伤害婴儿”。

　　问题一：如何解释X女士关于怀孕的信念？

　　A、多囊卵巢综合征（PCOS）

　　B、妄想性障碍

　　C、双相障碍I型

　　D、躯体形式障碍

　　问题二：如何治疗X女士的情况？

　　A、基于孕检阴性的结果与X女士对质

　　B、收入精神科

　　C、开始抗精神病药治疗

　　D、出院后门诊随访

　　讨论

　　根据DSM-5，假孕（Pseudocyesis）是一种认为自己怀孕的错误信念，同时伴有妊娠的体征和症状。在非洲国家如苏丹，其发生率约为1/160次“妊娠”入院；在美国，这一比例约为1/22,000。出现假孕的个体可出现月经周期改变、腹部膨大、觉察到“胎动”，乳房扩大柔软，溢乳及体重增加等。

　　假孕更常发生于：

　　▲发展中国家

　　▲教育程度及社会经济地位较低的地区

　　▲高度强调生育的社会

　　▲医疗不便捷的地区

　　假孕确切的发病机制尚不清楚；目前，身心假说的说服力较为充分。该假说认为，过于强烈的社会压力，如由于文化因素和/或个人原因而急切生育，可改变下丘脑-垂体-卵巢轴的正常功能，进而导致妊娠的躯体表现；这一过程涉及多种神经递质及生殖激素水平的改变。

　　住院经过

　　尽管X女士最初拒绝接受精神科评估，入院第3天时，她的态度有所松动。X女士报告称，自从17年前结婚以来，她和丈夫便试图生育；另一方面，在与现任丈夫结婚之前，她曾和另一位男性生育过一个孩子。这样一来，X女士的公婆即怀疑她是故意不想再生育了。此前，X女士曾有三次自发流产，每次察觉到怀孕时，这对夫妻都很高兴；而不幸流产时，打击也愈发沉重。生育给他们带来了沉重的压力。

　　X女士报告称，近7年来，自己和爱人已经看过大量生殖内分泌方面的专家，试图怀孕；她还说，感觉医生并没有真正倾听她的痛苦，或给出足够的治疗，而这是她难以怀孕的原因。精神检查时，X女士称她目前处于怀孕状态，孕检结果之所以为阴性，是因为她的婆婆给她下了诅咒，这一诅咒导致胎儿无法通过常规的实验室及辅助检查探查到。精神检查时，X女士腹部膨隆，并表示感觉到了胎儿在踢自己。另外，她还报告称，自己出现了停经及乳房柔软充血。

　　住院期间，X女士未表现出心境障碍、双相障碍或精神病的征象。然而，她仍存在妄想性思维，坚信自己怀孕了，且拒绝承认现有证据。尽管如此，医生仍然与其建立了治疗同盟，X女士也同意门诊随诊。

　　内科团队担心，X女士出院后会继续出于担心胎儿而拒绝服用降压药物。X女士的血压仍很高，收缩压平均为180/200mmHg；然而，在与其本人及家属的多次沟通后，X女士同意服用氨氯地平5mg/d，该药FDA妊娠安全性分级为C。X女士表示，如果没有副作用，她会坚持服用下去。

　　入院4天后，X女士出院，门诊随诊。

　　鉴别诊断

　　考虑诊断假孕时，须排除其他类似的情况。在开始精神科评估前，妊娠测试是毫无疑问需要进行的，通过ß-hCG及腹部或经阴超声操作很容易实现。主要需要考虑的鉴别诊断包括：

　　▲妊娠妄想（delusionofpregnancy）：有时也被称为“精神病性妊娠”，患者坚持歪曲地认为自己怀孕，但并无妊娠的躯体表现。DSM-5中，妊娠妄想被归入妄想障碍躯体型门下，属于精神病性症状，有时也可提示痴呆。

　　▲ 假妊娠（pseudopregnancy）：另一种少见的临床状况。患者由于存在器质性疾病（如卵巢肿瘤）而出现妊娠的体征和症状，但无针对妊娠的妄想。一旦识别症状的器质性原因，患者一般不再认为自己怀孕。针对此类患者，多学科躯体检查及全面的精神/认知检查具有重要意义。

　　▲ 假孕（Pseudocyesis）：同时存在妊娠的妄想性信念及躯体表现。患者可出现一系列妊娠的主观及客观发现，包括腹部膨隆、乳房增大、色素沉着、晨间恶心等。大约1%的个体还可能出现“假生产”的情况。一般而言，这些症状的持续时间从几周至9个月不等；在某些情况下，症状持续时间可能更长。入院时，X女士称自己已经怀孕11个月；她知道人类妊娠期在9个月左右，但她看不出自己“怀孕”11个月的说法有何问题。

　　临床特点

　　1937年，Bivin和Klinger总结了之前近200年的超过400例假孕个案，至今仍是该领域的里程碑著作。本项分析中，患者的年龄范围为20-44岁，超过四分之三已婚。很多个体此前已生育。

　　Koic则认为，假孕是一种抑郁背景下的转换障碍。他发现，假孕个体的个人、文化及社会因素具有相似性。

　　通常情况下，假孕个体的教育程度及社会经济地位均较低，尤其是撒哈拉以南的发展中国家及印度次大陆。这些国家的病例报告、横断面及纵向研究均提示，在男权社会，外界给予女性极大的生育压力。如果无法生育，这些地区的女性常常被丈夫或婆家扫地出门。

　　受教育程度低在假孕中扮演着多重角色：缺乏对人体及生殖健康的了解可能导致错误解读妊娠迹象和身体的变化，而低教育程度往往伴随低收入及较差的产前护理，也可能升高假孕的风险。

　　一项尼日利亚开展的研究中，作者指出受教育程度较高的女性所承担的生育压力不及未受教育的女性：前者已经在其社会中受到了尊重，即便没有孩子，也不会遭到排斥。

　　X女士的背景使其成为假孕的高危人群。她来自发展中国家，学历不高，由于不能生育而被婆家所排斥，之前还被多次告知怀孕，但结果却令人遗憾。X女士存在为现任丈夫及家庭生育的强烈愿望，而担心失去婚姻及女性身份的恐惧则可能更为强烈。

　　避免对质

　　最初，X女士拒绝与精神科医师对话；这也与研究结果一致：如果直接切入精神科治疗，患者可能表现出多疑甚至敌意。医生需要理解这一冲突，并避免直接与妄想理念对质；对质可能损害患者的恢复。可以给予患者理解症状的不同选项，如“腹部运动的感觉会不会是消化不良导致的？”而不是直接去给患者的亲身体验“打折”。事实上，已有很多报告指出，如果医生试图帮助患者理解她并没有真正怀孕，这是完全可以做到的。

　　后续

　　出院后数周，X女士接受了复诊。尽管她仍认为怀孕是可能的，她也认同可能有其他的躯体原因解释其症状。

　　X女士接受的是支持性治疗。治疗者与她探讨了婚姻及社会压力的问题，也曾考虑使用精神科药物，但最终认为非必需。治疗团队还担心，X女士对精神科医生的好感度仍不高，直接用药可能被其视为一种冒犯。

　　又过了2周，X女士前往妇科门诊，诊断为继发性无排卵。针对PCOS的治疗开始。后续病历显示，X女士不再认为自己仍怀孕。

　　信源：Pregnantnearlyayear?Thepatienthassymptomsbutevidenceislacking.CurrentPsychiatry.2016September;15(9):64-65,70-71,74,76

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